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Anträge und Formulare

Bitte füllen Sie alle Anträge und Formulare immer vollständig aus. Vergessen Sie nicht zu unterschreiben! Zusätzlich fügen Sie bitte Nachweise bei.

Wenn Sie Fragen haben dann melden Sie sich bitte. Hier finden Sie die Telefonnummern Ihrer Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter: Durchwahl-Nummern

Sie möchten uns eine neue Anschrift oder die Änderung Ihrer Bankdaten mitteilen, dazu finden Sie hier weitere Informationen.

Antrag auf Conterganrente

Weitere Informationen zur Conterganrente finden Sie hier.

 

 


Antrag auf Rentenkapitalisierung

Weitere Informationen zur Rentenkapitalisierung finden Sie hier.


Antrag auf Überprüfung einer Schädigung des Gleichgewichtorgans

Weitere Informationen zur Überprüfung einer Schädigung des Gleichgewichtsorgans finden Sie hier.


Formular Lebensbescheinigung

Ein Merkblatt zur Lebensbescheinigung finden Sie hier.

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Lebensbescheinigung - PDF, 556 KB


Antrag auf Kostenübernahme für eine Gefäßuntersuchung

Weitere Informationen zur Gefäßuntersuchung finden Sie hier.

 

 


Formulare für spezifische Bedarfe

Abtretungserklärung

Die Abtretungserklärung wird benötigt, um Ansprüche des Antragsstellers gegen den eigentlich zuständigen Kostenträger geltend zu machen. Wenn die Conterganstiftung nach einer zu Unrecht erfolgten Ablehnung - zum Beispiel durch eine Krankenkasse - in die Leistungspflicht eintritt, kann sie den Anspruch des Antragsstellers gegenüber der Krankenkasse geltend machen. Dies geht jedoch nur, wenn der Anspruch zuvor vom Antragssteller an die Conterganstiftung abgetreten wurde. Dadurch soll verhindert werden, dass sich die eigentlich zuständigen Kostenträger ihrer Leistungspflicht entziehen und die Conterganstiftung faktisch Aufgaben der Kostenträger übernimmt.

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Abtretungserklärung - PDF, 179 KB

Zustimmungserklärung

Mit der Zustimmungserklärung erklärt der Antragssteller gegenüber dem Kostenträger (regelmäßig die Krankenkasse), dass seine Antragsunterlagen bei einer Ablehnung durch den Kostenträger direkt an die Conterganstiftung zur weiteren Bearbeitung weitergeleitet werden dürfen. Grundsätzlich darf die Krankenkasse die Antragsunterlagen nicht an Dritte weiter geben. Zur Verfahrenserleichterung kann jedoch der Antragssteller durch die Zustimmungserklärung die Krankenkasse zur Weitergabe ermächtigen.

Weitere Informationen zu spezifischen Bedarfen finden Sie hier.

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